摘要: 中医药在新加坡医疗保健业中占有重要地位。随着国际社会对中医药接受程度的提高，新加坡民众对于中医药需求不断增长，中国政府"一带一路"中医药发展战略的执行，为新加坡中医药业的发展带来良好契机。文章通过回顾新加坡中医两百年以来的发展历程，从中医临床医疗体系、政策法规与管理、中医教育及继续教育培训、科研研究、学术机构发展等角度分析当今新加坡中医的发展状况，展望新加坡中医药业发展的前景与趋势。
新加坡位于东南亚地区的中心，人口约500余万，其中华人约占总人口的75%，中医药在新加坡华人之中长久以来受到认可，但由于各种原因，中医药一直徘徊在主流医学之外。屠呦呦研究员因发现青蒿素获得2015年诺贝尔生理学或医学奖，为人类健康作出卓越贡献，令中医药在国际医药界备受关注。随着健康观念和医学模式的转变，中医药在防治常见病、多发病、慢性病及重大疾病中的疗效和作用逐渐被国际社会的认可和接受。由于新加坡民众对于中医药需求不断增长，新加坡政府对中医药业发展的重视程度有所提高。2019年中医药为代表性的传统医学首次纳入世界卫生组织国际疾病分类代码（ICD-11），中国政府“一带一路”中医药发展战略的落地执行，为新加坡中医药业的发展带来良好契机[1]。文章通过回顾新加坡中医两百年以来的发展历程，分析当今新加坡中医的发展状况，展望新加坡中医药业发展的前景与趋势。
1 新加坡中医药规模的历史演变1.1 新加坡开埠至二战前时期（1819—1942年），中医以慈善医疗为主
随着新加坡在1819年开埠为贸易港口后，华裔移民激增，大多都为谋生而赴新，贫病交加。当时同样到新加坡的华裔富商和侨领为了救济苦难同胞，陆续创办了同济医社（后更名为同济医院）、善济医社、广惠肇医院等中医慈善机构[2]。此时的新加坡正处于英国殖民统治时期，中医药事业受到殖民政府的排挤和歧视，中医药在新加坡没有法定的地位，发展非常缓慢，自1867—1945年的78年间先后只建立了5家中医院[3]，均以中医慈善医疗为主。“中医中药联合会”成立于1929年，为新加坡第一家中医药学术机构，以发扬中医学术、促进中医药发展[4]。
1.2 二战后时期（1945—1964年），发展中医药学术，培养中医药人才
二战结束后，新加坡的中医药事业获得新生，中医界自发团结起来开展学术研究，1946年8月18日组建“新加坡中国医学会”（后改名为“新加坡中医师公会”）[5]。该公会目前是新加坡最大的中医药学术团体，以研究中医药学术、培养中医人才、阐释中医学原理、提高医疗水平、发展义诊为宗旨，在1952年成立了中华医院。为了系统传授中医学，公会于1953年创办了“中医专门学校”培养中医专业人才（1976年易名为“新加坡中医学院”），担负起培养新马两地中医接班人的任务[6]。
1.3 独立后的中医药业发展（1965年后），设立规模化的中医药体系
1965年新加坡独立后，新加坡中医药业得到进一步发展，形成一套规模化的中医药体系，从建立中医院，完善药物的制备与销售，到成立中医院校、中医科研机构、中医药学术团体及医药商业社团，在给予患者完备的医疗条件与医疗服务的同时，兼顾了教育、科研、海外交流的逐步发展。中医院校体系在新加坡中医学院成功开办后，同济医药研究学院、中华医药及针灸研究院也陆续成立并招生。为了维护新加坡中医药事业的权益，中医药同人团结起来相继成立了“新加坡中医中药联合会”“新加坡中药公会”“新加坡中医药促进会”等社团，大力推动中医药业的发展。新加坡中医中药联合会于1981年成立“新加坡全国中医最高理事会”，统一协调新加坡中医药业的发展，并成为东盟六国中医药业中心和学术研究中心，促进了东盟地区学术交流与合作。
2 新加坡中医药的现状2.1 中医临床、医疗体系
中医药的使用在世界各国的认可度越来越高。2019年国际标准化组织成立中医药技术委员会将中医药列为国际医学体系的重要组成部分之一。在众多发展中国家有超过80%的人使用中草药治疗普通感冒和慢性疾病[7]。新加坡在2013年的一项研究显示，有84%的慢性疼痛患者使用补充或替代药物，其中最常用的是中医药[8]。
自2005年在“注册医院/疗养院提供中医服务（PHMC Act）”的政策下，医院及疗养院可在院内与中医机构协办中医诊所，提供中医服务，但规定中医诊所必须设为独立体系，与该院所提供的常规医疗服务明确划界。另外，PHMC Act注册的医院及疗养院只能提供院内中医针刺服务（针刺以外的治疗禁止提供）[9]。自2007年起，PHMC Act注册的西医及牙医诊所也可提供中医针刺服务[10]。
目前新加坡中医医疗体系可分为5种：中医慈善机构、中医药企业和连锁中医诊所、独立经营的中医私人诊所、政府公立医院内的针灸部门、西医私立医院旗下的中医部门。其中，中医慈善机构有同济医院、善济医社、中华医院、广惠肇医院等；中医药企业和连锁中医诊所有余仁生集团公司、马光保健集团等；设立针灸部门的政府公立医院有新加坡国立医院，新加坡中央医院、陈笃生医院、邱德拔医院等；可提供中医药和（或）针灸服务的西医私立医院有莱佛士医院、亚力山大医院等。虽然PHMC Act的政策让医院、疗养院、西医及牙医诊所提供针刺服务，但与中国医院里的中西医结合模式并非相同，中医医疗服务仍然与西医常规医疗服务独立进行，中医师与西医生的沟通极少，无法达到以整合医疗的方式诊治患者。至今，政府未给予中医医疗机构拨款，患者大多以自费的形式看诊，即使是在新加坡政府医院针刺治疗也属于自费的项目。
2.2 政策法规与管理2.2.1 中医执业者管理
为加强中医药的管理工作，新加坡卫生部（MOH）于2001年建立新加坡中医药管理局（TCMPB），专司中医药有关事务。委员会下设考试组、行规组和中医师资格审核组，职责范围涵盖了中医医疗机构及中医师的注册管理、中医高等教育院校颁发认证、注册人员的继续教育、注册人员的道德规范和行为操守管理等。
TCMPB在2001年和2002年开始正式实施针灸师注册及中医师注册，注册过的针灸师及中医师于2002年及2004年各自在针灸或中医全科领域才可合法行医[11]。中医药立法既保障了新加坡中医师、针灸师行医的合法权益，同时也规范了他们的执业范围和医疗行为，加强新加坡中医师的专业水准，提高了患者对中医药服务的信心[12]。至2017年12月31日，共有3 206位合法注册的中医师及针灸师[13]。
2.2.2 中药管理
中药治疗主要以中药材和中成药处方为主，两者由新加坡卫生科学局（HSA）的保健品管理小组（HPRG）管理。2001年9月起，HSA分3个阶段对所有列入目录的7 943种中成药进行严格监管，质量上安全可靠的中成药才可销售。所有中成药的进口、批发、生产及重新包装均须获得HSA颁发的执照。MOH要求于2004年1月起，所有从中国进口的中成药（包括保健品）必须达到中国国家标准才能在新加坡进口销售[14]。目前，中药材的市场销售未须经过HSA批准，但商家必须确保中草药材不含有毒药法令名单内物质及其他禁止物质，中药材的有毒重金属含量必须不能超过砷5 ppm，铜150 ppm，铅20 ppm和汞0.5 ppm [15]。
中医药在西医为主流的新加坡受到较大的管制，新加坡禁止进口、销售和使用被微生物污染，含有结晶生物碱、乌头生物碱、小檗碱（1978年发现小檗碱可导致葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症的新生儿出现严重黄疸和脑损伤症，故凡含小檗碱的中药如黄连、黄柏等被禁用）、延胡索乙素（1995年因发现延胡索含有致肝毒性延胡索乙素，故延胡索被禁用）等中药材[14]。近年来随着中医药研究的不断深入，经HSA和专家委员会多年来密切监测及研究小檗碱安全性，以及2011年专家委员会最新评价中[16]，含小檗碱中药材于2016年被解禁[17]。延胡索草药和含有延胡索乙素（每日摄入上限定在19 mg）的中成药也在2018年被解禁[18]。
2.3 中医教育、继续教育及培训2.3.1 中医高等教育培养
新加坡现有近10所中医药院校。其中新加坡中医学院及南洋理工大学生物科学院的生物医学-中医双学位系为MOH认可、教育部批准注册。新加坡中医学院(私立学院)成立于1953年，与南京中医药大学、广州中医药大学联合创办的五年制（全日）、七年制（兼职）中医学士学位，开设中医硕士研究生课程，中医博士研究生课程及供西医修读的针灸专业文凭课程。南洋理工大学与北京中医药大学联合办学的五年制（全日）医学生物-中医双学位本科教育，培养新加坡中医史上经过正规中医高等教育的本科毕业生（招收应届高中毕业生），成为东南亚地区第一所正规公立大学开设的中医专业教育。学生前三年于南洋理工大学生物科学院修读生物科学方面的课程（英语授课）及聘请北京中医药大学的教授们传授扎实的中医理论课程（中文授课），最后两年赴北京于北京中医药大学第二附属医院实践于临床及修读高等中医课程（内科、妇科、儿科、外科、西医诊断学等）[19]。此课程注重培养学生生物医学知识和实验研究的技巧及方法，并应用于中医药研究。张伯礼院士也提出了中医药现代化的研究必须赖于现代科学技术与中医药相结合，用现代科技方法揭示中药药效组分及机制[20]，而南洋理工大学与北京中医药大学联办的医学生物-中医双学位课程则可以培养出拥有双语优势的人才，利用科学的方法结合传统中医思维，为中医药业继承创新。
新加坡国立大学西医学院自1999年起为医学生提供了可供选择的补充和替代医学（CAM）医学模块，且以针灸为主。许多医学生通过此课程中增长CAM的知识，了解更多中医药知识，在面临患者使用CAM的问题可以善于沟通[21]，也可以减少对CAM的一些偏见之谈。
2.3.2 中医继续教育
为了鼓励中医执业者不断提升自身专业知识及技能水平，TCMPB于2013—2014年为注册中医执业者推行“自愿性中医继续教育（CTE）计划”，每年CTE学分最低标准为25学分。学分可通过参加国内外短期培训、讲座、学术会议、研讨会及工作坊，或参与发表著作、论文、报告，或任编辑、审校工作，或选择以自我进修方式等累积分数。TCMPB与MOH设立“义务中医继续教育”将于2020年4月1日开始，两年内必须达到50学分即可更新中医师执业执照[22]。
2.4 科学研究、学术机构的发展2.4.1 设立“中医药科研津贴”
为了结合传统中医理论与现代科学研究方法，提升中医医疗水平及改善健康结局，MOH于2012年设立“中医药科研津贴”（TCMRG），以鼓励本地中医药业通过科学研究技术推广中医药。TCMRG的宗旨为：1）帮助公众及专业医疗人士了解已被认可为安全有效的中医疗法，以助公众知情这些中医疗法，做出较好的医疗选择；2）通过提供经临床验证的治疗来帮助决策者满足公众的医疗需求；3）通过更全面的方法改善医疗保健服务，增加更多循证治疗方案的可及性。
近年来，中医药科研发展较显著，西医医院与相关中医医疗机构密切合作，在2014年及2017年中医药科研津贴成功录取项目共10项，参与的西医政府医疗机构有陈笃生医院（TTSH）、新加坡眼科研究院、新加坡中央医院（SGH）、国立脑神经医学院、新加坡竹脚妇幼医院；中医医疗机构有新加坡同济医院、新加坡中华学院、SGH针灸疼痛部门、TTSH针灸部门。科研项目即有针灸治疗的随机临床研究、中医针药同用治疗的随机临床研究、单纯中药治疗的随机安慰剂对照试验及对糖尿病肾病中医证候分型统计调查研究。
2.4.2 设立“中医发展补助金”（TCMDG）
新加坡卫生部于2017年拨款500万建立“中医发展补助金”，旨在培训中医从业者的专业性发展和全面改善中医药服务，尤其是在感染控制和患者安全方面。TCMDG可资助个人中医相关培训、企业提供继续教育课程的费用及企业提升中医诊所的医疗服务。
2.4.3 学术机构发展
近年来学者重视利用科研方法支撑中医药发展，2015年由卫生部长委任成立了新加坡中医研究院（ACMS），以树立新加坡学术机构模范为目标，主要以开拓中医教育、提升临床技能及专业水平、推动科研发展、倡导循证医学和促进中西医学术交流为准则。目前，ACMS已在2016年举办中医现代化会议，邀请海内外资深西医及中医教授分享经验，推动中西医之间的交流。同时，ACMS主办数多继续教育课程及讲座、出版优质的中医学报。2011年南洋理工大学与北京中医药大学联办的医学生物-中医双学位系的毕业生也组织了南洋理工大学中医校友会，主要为新一代拥有中西医学知识及双语优势的中医专业人士提供一个交流平台，为中医药的创新发展贡献力量。该团队与新加坡国立大学西医院联办的“预防疾病、健康培养”主题研讨会，促进新一代西医与中医的沟通及交流。
3 展望
近10年来，新加坡政府关注中医药业的发展，改革中医临床医疗体系、允许注册医院和疗养院提供中医服务、加强中医执业者管理及注册、严控中药管理、完善中医高等教育体系、培养中医人才、推动继续教育、提高中医师医疗水平、设立津贴鼓励中医药科研、扶持学术机构建立，使得新加坡的中医药业逐步发展。其中，允许注册医院和疗养院的中医针刺服务（私人医院可允许针刺以外的中医服务），在新加坡中医发展史上具有划时代意义，是未来新加坡医疗体系向中西医整合治疗发展的重要契机。
另一个重大问题是关于培养及留住中医人才。新加坡“联合早报”近期对毕业生就业情况展开调查，调查显示2019年“南大中医双学位”在113个专业中排名第107位，毕业生平均起薪为2 792新币。薪资低，职业发展受限成为中医毕业生发展的瓶颈，近来每届毕业生只有10余人进入中医行业。中医师平均薪水则受限，与平均大学本科毕业生的薪水相差悬殊。近年来为了提高中医师的平均薪水，一向公益诊治的中医慈善机构也加入了低廉的诊治收费，但仍是杯水车薪。笔者认为，薪资问题仅是导致中医人才流失的冰山一角。人才流失的根源在于中医机构缺乏人才培养及规划体系，中医师就业时看不到明确的事业规划与晋升发展道路。由于私人诊所多以盈利为主，无法满足科研与临床相结合的切实需要，而少数慈善机构虽有参与科研项目，但却在薪水方面不能给予满足。
数千年的中医临床实践大多以宏观描述、综合推理、直观观察体现于经典记载案例，而缺乏清晰、高质量的中医药疗效及安全性评价。这是目前阻碍中医药发展的瓶颈[23]。欲要主流医学体系接纳中医药，需要拿出坚实的证据支持中医药使用。毕竟所有的医学实践在被认可为主流医学的标准方案之前都需要经过严格的验证过程，中医药则要走向全世界也需要经历考证及考验。笔者认为新加坡中医药界可以借鉴中国的循证中医药研究，或与中国循证中医药学机构合作，开展中医药有效性、安全性和经济性证据的循证医学系统评价研究，揭示中医药临床优势特点和作用规律，提供高质量的循证证据。
笔者希望在这一代中医人的不懈努力下，通过循证等现代医学研究方法带动中医药现代化，拿出切实的证据，获得世界主流医学的认可，正式纳入医保体系，逐步完成中西医疗模式的整合。希望在不久的将来，新加坡政府能够资助建立大规模中医医院或在公立医院完善中西医的整合医疗模式，一方面可以提高中医师的薪资，另一方面则在有规划的体系下培养及保留优秀的中医人才。
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